Der Untersuchungsbericht zum tödlichen Unfall an der Attraktion
„Flying Balloon“ im Tokyo Dome City kommt zu dem Schluss, dass
kein technischer Defekt an der Anlage ursächlich war. Vielmehr wurde der Mitarbeiter während einer Inspektion von einer Gondel erfasst, weil sich die Attraktion unerwartet bewegte, obwohl sich der Mitarbeiter noch im Gefahrenbereich befand. Ausschlaggebend waren Mängel bei den Arbeitsabläufen, der Gefährdungsbeurteilung und den Sicherheitsvorkehrungen, insbesondere fehlende oder unzureichende Maßnahmen, die ein Anlaufen der Anlage während der Wartung zuverlässig verhindert hätten.
Die Untersuchung kritisiert außerdem, dass die Risiken bei Wartungs- und Inspektionsarbeiten unterschätzt wurden. Die Sicherheitsorganisation des Betreibers verließ sich zu stark auf Arbeitsanweisungen und das Verhalten der Mitarbeiter, anstatt technische Sicherungen (z. B. Lockout-/Tagout-Verfahren oder andere Zwangsverriegelungen) einzusetzen, die ein versehentliches Bewegen der Anlage physisch verhindern.
Als Konsequenz empfiehlt der Bericht unter anderem:
- Einführung eines verbindlichen Lockout-/Tagout-Systems für Wartungsarbeiten,
- Überarbeitung der Wartungs- und Inspektionsverfahren,
- Verbesserung der Gefährdungsbeurteilungen,
- zusätzliche Mitarbeiterschulungen,
- stärkere technische und organisatorische Sicherheitsbarrieren, damit sich ein vergleichbarer Unfall nicht wiederholen kann.
